СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Московская область, Россия
___ _________ 20___ года
Я, субъект персональных данных:
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю информированное, свободное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных ИП Акименко А.А. ОГРНИП 320508100218640 (далее - оператор), находящейся по адресу: 141034, Московская область, г.о. Мытищи, п. Свиноедово, 1-я линия, стр. 32, с целью: предоставления мне и лицам, в отношении которых я являюсь законным или уполномоченным представителем, продвижения психологов, информационных услуг, а также для записи на консультации по средствам интернета и телефона.
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, данные для поиска и идентификации в мессенджерах сети интернет, наименование личных страниц в социальных сетях сети интернет, реквизиты карты лояльности, сведения об оказанных оператором услугах, сведения, собираемые посредством метрических программ.
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует до момента отзыва его субъектом персональных данных, который в любой момент вправе отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом оператора.
Субъект персональных данных:
_______________ /_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, данные для поиска и идентификации в мессенджерах сети интернет, наименование личных страниц в социальных сетях сети интернет, реквизиты карты лояльности, сведения об оказанных оператором услугах, сведения, собираемые посредством метрических программ.
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие действует до момента отзыва его субъектом персональных данных, который в любой момент вправе отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом оператора.
Субъект персональных данных:
_______________ /_______________________/
(подпись) (Ф.И.О.)